2021年に米国オハイオ州の塗料工場で発生した死亡爆発事故について、米国化学安全・危険調査委員会（CSB）が原因を究明する再現映像を公開しました。この映像は、対岸の火事ではなく、日本の製造現場、特に化学品を取り扱う工場にとって重要な教訓を含んでいます。本記事では、この事故事例を基に、改めて確認すべき安全管理のポイントを解説します。
米国CSBが公開した事故再現映像とその背景
米国化学安全・危険調査委員会（CSB: U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board）は、米国内で発生した重大な化学事故の原因を調査し、再発防止のための勧告を行う独立連邦機関です。彼らが公開する調査報告書や映像は、具体的な事故事例から実践的な教訓を学ぶための貴重な資料として、世界中の安全担当者に活用されています。今回公開されたのは、2021年4月にYenkin-Majestic社の塗料工場で発生し、作業員1名が死亡、複数名が負傷した樹脂製造釜の爆発事故に関するものです。事故のメカニズムをCGで詳細に再現しており、何が起こったのかを視覚的に理解することができます。
事故原因として指摘された複数の要因
CSBの調査によれば、この事故は単一の原因ではなく、複数の安全管理上の問題が連鎖して発生したと指摘されています。特に重要視されているのが、圧力容器である反応釜の取り扱いです。報告書では、反応を促進するために本来の設計仕様を超えて蓋のベント（通気口）を意図的に閉塞したこと、蓋を固定するクランプの不適切な使用、そして圧力の異常上昇を検知・解放するための安全装置が適切に機能しなかった可能性などが挙げられています。これらは、生産性を優先するあまり、基本的な安全手順が軽視された結果とも言え、多くの工場で起こりうるリスクを示唆しています。
日本の現場における「変更管理」と「日常管理」の重要性
日本の製造現場に置き換えて考えてみると、この事故は「変更管理（MOC: Management of Change）」と「日常の安全管理」の徹底がいかに重要であるかを物語っています。例えば、生産効率を上げるために手順を少し変える、あるいは古い設備の部品を代替品で済ませるといった「小さな変更」は、多くの現場で日常的に行われているかもしれません。しかし、その変更がプロセス全体にどのような影響を及ぼすか、リスクアセスメントは十分に行われているでしょうか。今回の事故は、意図的な手順の変更が、設備の安全設計の前提を覆し、大惨事につながった典型例です。また、圧力計や安全弁といった計装・安全機器の定期的な校正や点検、作業手順書の遵守といった日常管理が、いかに事故の最後の砦として機能するかを改めて認識させられます。
日本の製造業への示唆
この米国の事故事例は、決して他人事ではありません。化学プラントに限らず、溶剤やガス、熱などエネルギーを扱う全ての製造現場にとって、学ぶべき教訓が含まれています。以下に、本事例から得られる実務的な示唆を整理します。
1. 基本的な安全原則の再徹底:
圧力容器や危険物反応設備においては、設計仕様を逸脱した運転は絶対に行わないという原則を再確認する必要があります。生産性や効率化の前に、安全の基本が守られているか、経営層から現場まで全ての階層で問い直すことが求められます。
2. 変更管理（MOC）プロセスの形骸化防止:
設備の改造、運転手順の変更、原材料の変更など、あらゆる「変更」が孕むリスクを評価する仕組みが機能しているか、定期的に監査することが重要です。小さな変更であっても、安全部門や技術部門を交えた正式なレビュープロセスを経る文化を醸成すべきです。
3. 安全装置は「最後の砦」であることの認識:
安全弁やインターロックといった安全装置は、異常事態の発生を防ぐための最後の砦です。これらの装置が正しく選定され、定期的にメンテナンスされ、確実に機能することを保証する保全計画が不可欠です。機能試験の結果は確実に記録し、管理することが求められます。
4. 他社事例から学ぶ姿勢:
CSBが公開する映像や報告書のように、国内外の事故事例は、自社の安全管理体制を見直すための貴重な教材です。「我々の工場は違う」と考えるのではなく、「同じようなリスクは自社に潜んでいないか」という視点で事例を分析し、水平展開する取り組みが、事故を未然に防ぐ上で極めて有効です。
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